法律援助申请人经济状况证明表（模板）
法律援助申请人经济状况证明表申请人： 工作单位：住所地（经常居住地）：
申请人及共同生活的家庭成员月收入状况姓名关系工资性收入（元）生产经营性收入（元）其他收入（元）合计（元）
本人
总计家庭人均收入（元）
资产状况房产：□无□有______套，______平方米
汽车（经营性运输工具除外)：□无 □有
现金、存款、有价证券等资产：______元
重大支出
本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。
[*]申请人或者法定代理人（签字）：
[*]出证单位（公章）
[*]______年______月______日
[*]联系电话：
[*]
[*]______年______月______日
注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
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