法律援助申请人经济状况证明表（模板）

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法律援助申请人经济状况证明表

申请人：                    工作单位：

住所地（经常居住地）：

申请人及共同生活的家庭成员月收入状况	姓名	关系	工资性 收入（元）	生产经营性 收入（元）	其他 收入（元）	合计（元）
		本人
	总计			家庭人均收入（元）
资产 状况	房产：□无□有______套，______平方米
	汽车（经营性运输工具除外)：□无 □有
	现金、存款、有价证券等资产：______元
重大 支出

本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

• 申请人或者法定代理人（签字）：
• 出证单位（公章）
• ______年______月______日
• 联系电话：
• ______年______月______日
  

注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

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