司法确认申请书 （人民调解协议）（模板）

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司法确认申请书

(人民调解协议)

　　申请人：姓名  ，身份证号

　　申请人：姓名  ，身份证号

　　申请人  和申请人  之间的 纠纷， 于 年  月  日经  人民调解委员会主持调解， 达成如下调解协议：(写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件)

            

　　现请求 人民法院依法对上述协议予以确认。

　　申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，并没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

　　此致

　　人民法院

　　附：人民调解协议书及有关证明材料一份

申请人：

申请人：

年  月  日

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